wcquimhttp://t3.gstatic.com/images?q=tbn:SuxbZwOBDi8dJM:http://octi.guanajuato.gob.mx/octigto/formularios/ideasConcyteg/Fotos/logo_buap.jpgBENEMERITA UNIVERSIDAD AUTONOMA DE PUEBLA

FACULTAD DE CIENCIAS QUIMICAS

LICENCIATURA EN QUÍMICO FARMACOBIOLOGO

HISTOLOGIA

FUNCIONES Y CARACTERÍSTICAS DEL INTESTINO GRUESO

PROFESOR: FLORES OLMOS LUIS MISAEL

ALUMNA: RIVERA DE AQUINO IDULIA

MATRICULA: 200827937

 

 

 

INTESTINO GRUESO

Endodermo

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Sección a través del cigoto implantado en la decidua, mostrando el ectodermo (identificado como entoderm.

El endodermo es la capa de tejido más interno de las tres capas en las que se divide los tejidos del embrión animal trilaminar (o capas germinativas).

Las células embrionarias se van diferenciando en tres capas germinativas: una situada en la zona dorsal (o espalda) del embrión, llamada ectodermo; otra en la zona ventral (o vientre) del embrión, llamada endodermo; por último, hay una tercera capa, llamada mesodermo que se sitúa entre las dos anteriores.

Características

El endodermo consiste inicialmente de células aplanadas que subsecuentemente se vuelven columnares.

Producción

A partir del endodermo se forma el aparato digestivo—excepto boca, faringe y la porción terminal del recto—y respiratorio. Forma también las células que tapizan las glándulas que drenan en el tubo digestivo, incluyendo las del hígado y páncreas, el epitelio del conducto auditivo y la cavidad timpánica. También da origen a la vejiga urinaria y parte de la uretra y el epitelio que reviste los folículos de la glándula tiroides y el timo.

 

Aparato digestivo

El aparato digestivo es el conjunto de órganos (boca, faringe, esófago, estómago, intestino delgado e intestino grueso) encargados del proceso de la digestión, es decir, la transformación de los alimentos para que puedan ser absorbidos y utilizados por las células del organismo.

La función que realiza es la de transporte (alimentos), secreción (jugos digestivos), absorción (nutrientes) y excreción (mediante el proceso de defecación).

El proceso de la digestión es el mismo en todos los animales monogástricos: transformar los glúcidos, lípidos y proteínas en unidades más sencillas, gracias a las enzimas digestivas, para que puedan ser absorbidas y transportadas por la sangre.

Aparato digestivo

Descripción y funciones

El aparato digestivo es un largo tubo, con importantes glándulas asociadas, siendo su función la transformación de las complejas moléculas de los alimentos en sustancias simples y fácilmente utilizables por el organismo.

Desde la boca hasta el ano, el tubo digestivo mide unos once metros de longitud. En la boca ya empieza propiamente la digestión. Los dientes trituran los alimentos y las secreciones de las glándulas salivales los humedecen e inician su descomposición química. Luego, el bolo alimenticio cruza la faringe, sigue por el esófago y llega al estómago, una bolsa muscular de litro y medio de capacidad, en condiciones normales, cuya mucosa segrega el potente jugo gástrico, en el estómago, el alimento es agitado hasta convertirse en una papilla llamada quimo.

A la salida del estómago, el tubo digestivo se prolonga con el intestino delgado, de unos cinco metros de largo, aunque muy replegado sobre sí mismo. En su primera porción o duodeno recibe secreciones de las glándulas intestinales, la bilis y los jugos del páncreas. Todas estas secreciones contienen una gran cantidad de enzimas que degradan los alimentos y los transforman en sustancias solubles simples.

El tubo digestivo continúa por el intestino grueso, de algo más de metro y medio de longitud. Su porción final es el recto, que termina en el ano, por donde se evacuan al exterior los restos indigeribles de los alimentos.

Estructura del tubo digestivo

El tubo digestivo, es un órgano llamado también conducto alimentario o tracto gastrointestinal presenta una sistematización prototípica, comienza en la boca y se extiende hasta el ano. Su longitud en el hombre es de 10 a 12 metros, siendo seis o siete veces la longitud total del cuerpo.

En su trayecto a lo largo del tronco del cuerpo, discurre por delante de la columna vertebral. Comienza en la cara, desciende luego por el cuello, atraviesa las tres grandes cavidades del cuerpo: torácica, abdominal y pélvica. En el cuello está en relación con el conducto respiratorio, en el tórax se sitúa en el mediastino posterior entre los dos pulmones y el corazón, y en el abdomen y pelvis se relaciona con los diferentes órganos del aparato genitourinario.

El tubo digestivo procede embriológicamente del endodermo, al igual que el aparato respiratorio. El tubo digestivo y las glándulas anexas (glándulas salivales, hígado y páncreas), forman el aparato digestivo. Histológicamente está formado por cuatro capas concéntricas que son de adentro hacia afuera:

  1. Capa interna o mucosa (donde pueden encontrarse glándulas secretoras de moco y HCl vasos linfáticos y algunos nódulos linfoides). Incluye una capa muscular interna o muscularis mucosae compuesta de una capa circular interna y una longitudinal externa de músculo liso.
  2. Capa submucosa compuesta de tejido conectivo denso irregular fibroelástico. La capa submucosa contiene el llamado plexo submucoso de Meissner, que es un componente del sistema nervioso entérico y controla la motilidad de la mucosa y en menor grado la de la submucosa, y las actividades secretorias de las glándulas.
  3. Capa muscular externa compuesta, al igual que la muscularis mucosae, por una capa circular interna y otra longitudinal externa de músculo liso (excepto en el esófago, donde hay músculo estriado). Esta capa muscular tiene a su cargo los movimientos peristálticos que desplazan el contenido de la luz a lo largo del tubo digestivo. Entre sus dos capas se encuentra otro componente del sistema nervioso entérico, el plexo mientérico de Auerbach, que regula la actividad de esta capa.
  4. Capa serosa o adventicia. Se denomina según la región del tubo digestivo que reviste, como serosa si es intraperitoneal o adventicia si es retroperitoneal. La adventicia está conformada por un tejido conectivo laxo. La serosa aparece cuando el tubo digestivo ingresa al abdomen, y la adventicia pasa a ser reemplazada por el peritoneo.

Los plexos submucoso y mientérico constituyen el sistema nervioso entérico que se distribuye a lo largo de todo el tubo digestivo, desde el esófago hasta el ano. Por debajo del diafragma, existe una cuarta capa llamada serosa, formada por el peritoneo. El bolo alimenticio pasa a través del tubo digestivo y se desplaza así, con ayuda tanto de secreciones como de movimiento peristáltico que es la elongación o estiramiento de las fibras longitudinales y el movimiento para afuera y hacia adentro de las fibras circulares. A través de éstos el bolo alimenticio puede llegar a la válvula cardial que conecta directamente con el estómago. Si el nivel de corte es favorable, se puede ver los mesos. El peritoneo puede presentar subserosa desarrollada, en especial en la zona del intestino grueso, donde aparecen los apéndices epiploicos.

Según el sector del tubo digestivo, la capa muscular de la mucosa puede tener sólo músculo longitudinal o longitudinal y circular. La mucosa puede presentar criptas y vellosidades, la submucosa puede presentar pliegues permanentes o pliegues funcionales. El pliegue funcional de la submucosa es posible de estirar, no así la válvula connivente.

El grosor de la pared cambia según el lugar anatómico, al igual que la superficie, que puede ser lisa o no. El epitelio que puede presentarse es un plano pluriestratificado no cornificado o un prismático simple con microvellosidades.

En las criptas de la mucosa desembocan glándulas. Éstas pueden ser de la mucosa o de la submucosa. En tanto, una vellosidad es el solevantamiento permanente de la mucosa. Si el pliegue es acompañado por la submucosa, entonces el pliegue es de la submucosa. El pliegue de la mucosa y submucosa es llamado válvula connivente o pliegue de Kerckring. La válvula connivente puede mantener la presencia de vellosidades. La válvula connivente es perpendicular al tubo digestivo, y solo se presenta en el intestino delgado.

Intestino grueso

Para otros usos de este término, véase Colon.

El intestino grueso es la penúltima porción del canal digestivo, formada por el ciego, el colon, el recto y el canal anal. El intestino tenue se une al intestino grueso en el abdomen inferior derecho a través de la papila ileal. El intestino grueso es un tubo muscular de aproximadamente un metro y medio de largo. La primera parte del intestino grueso se llama ciego. El intestino grueso continúa absorbiendo agua y nutrientes minerales de los alimentos y sirve como área de almacenamiento de las heces.

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Localización del intestino grueso en el abdomen.

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Apéndice.

El intestino craso procede embriológicamente de la parte del asa intestinal primitiva que sufre menor número de flexuras. Al completar el intestino un giro positivo de 270° (contrario a las agujas del reloj) en torno al eje de la arteria mesentérica superior, el comienzo del intestino craso se encuentra en la fosa ilíaca derecha. Teniendo en cuenta que existe un punto fijo (la cloaca primitiva que posteriormente originará el ano), el recorrido que hace el intestino primitivo dibuja perfectamente el futuro marco cólico del adulto. El marco cólico encuadra las asas yeyunales e ileales, que tienen situación inframesocólica.

El colon o también llamado intestino grueso, sus dimensiones en promedio va a estar dada en un metro cincuenta (1.50 mtrs) distribuidos en.    Colon ascendente q mide 15cm·          Colon transverso q mide en promedio 50cm.          Colon descendente 25cm.          Colon sigmoides 40cm en promedio debe medir 150  o  180 dependiendo d la contextura del individuo. Tiene un diámetro 5 a 6 cm en el lado derecho 4 a 4.5 cm d diámetro en el izquierdo el calibre es mucho mayor en las partes proximales del colon tanto derecho como izquierdo hasta tener los mismos diámetros en la transición etmoideo-rectal. El colon derecho puede medir 40cm que es el ciego, el ascendente y la mitad  derecho del transverso este está irrigado por la mesentérica superior y el izquierdo esta irrigado por la mesentérica inferior. El colon izquierdo mide d 90 a 100 este mide más por que el ileo ocupa el hipocondrio derecho, el ángulo hepático del colon va hacer que el ángulo d ascendencia del colon transverso se a más corta y valla dirigirse al bazo  o al ángulo del hipocondrio izquierdo en un ángulo agudo mucho más grande entonces va a estar comprendida por la mitad del colon transverso 25 cm colon descendente 25 y el colon ileo pélvico de 40 a 60 cm. El tamaño del colon puede ser mucho mayor dependiendo de la obesidad, contextura física, personas que viven en las alturas también tiene un gran colon debido a q la digestión en la altura es más lenta con relación a las dimensiones del colon en longitud pueden estar aumentadas por encima de estos valores normales se llama dolico colon. Lo menos frecuente es que se disminuya ósea bradico colon es decir un aumento en longitud en algunos casos el ancho o diámetro del colon puede ser aumentado llamándose mega colon  (es cuando el ancho predomina) el largo y el ancho están aumentados entonces se llama el dolico colon. Los casos de dolico colon hace un aumento de longitud en todos los componentes del tubo digestivo en el caso de mega colon se trata de un intestino grueso muy ancho con un diámetro de 10cm anomalía del tipo congénita originada por  agenencia del  plexo nervioso mienterico con ausencia del periestaltismo intestinal. Medios de fijación del intestino grueso la 1era porción del intestino grueso que se denomina ciego estos medios d fijación son muy distinto dependiendo de qué porción del colon se observe ascendente, transverso, descendente y sigmoides. Pero por lo general  dicen q el peritoneo lo va a revestir completamente en el colon transverso y sigmoides formando el meso colon transverso y sigmoideo lo que lo va a revestir en todas sus caras excepto en la posterior en  general Colon ascendente en su cara anterior va a estar revestida  por peritoneo el colon descendente va a estar revestida por su cara anterior por peritoneo el ascendente y descendente por detrás están fijadas por la fasia de tol (tejido conjuntivo laxo). Aquí vamos a ver entonces la válvula iliocecal  esta válvula va a delimitar el colon descendente es decir es su inicio m es una válvula q tiene 2 valvas una superior más prolongada  y una inferior casi cóncava m estas válvulas van  a impedir que los nutrientes o solutos recreen  a la zona del ilion  m esta válvula puede tener anomaliasen su posición. 

Está ubicada  en el fondo del ciego y va delimitar todo lo q este por encima de esta zona recta (válvula iliocecal) me va a dar el colon ascendente y  lo q este por debajo va a ser el ciego propiamente dicho. 

 

Características del colon 

Tiene tenias o cintillas longitudinales, las tiene en la cara ascendente, descendente y trasverso con la diferencia q las cintillas longitudinales son anteriores en  la cara anterior del colon ascendente y va a presentar 2 posteriores: potero laterales y potero mediales. 

Entonces las cintillas longitudinales son propias del colon, con la diferencia q en el colon ascendente tenemos 3 cintillas igual  en el descendente y sigmoideo  es decir una cintilla potero medial y potero lateral y en el transverso tenemos solo 2 una superior y otra inferior. 

Otra características son las apéndices epiploicas, estas están adheridas a las cintillas, en mayor numero en el colon izquierdo que son irrigadas por las arterias originadas de los vasos cortos también hay arterias que van a deteriorarse y va a dar vasos rectos al igual que el yeyuno ilion son prolongación. 

Otra característica son las austraciones o asculaciones a manera de un acordion q son propias del colon, estas  austraciones están alrededor de las tenias q le da a l colon una característica muy particular. 

Morfologia   interna 

Encontramos 

·          Las tenias·          Las abolladuras·          La mucosa q se repliega  formando válvulas semilunares o falciformes, en algunos casos se observan divertículos o evaginaciones en forma de dedos de guante, los divertículos normalmente se ven en pacientes ancianos. 

 

Aquí vemos la arteria mesentérica superior no  solo va a dar ramas para el colon derecho si no también va el transverso, va a dar ramas que van a ascender llamadas supramesocolicas estas ramas se van a llamar pancreáticas duodenales  estas son ramas de la gastroduodenal es decir par todo el marco coleonico del páncreas 1era y 2da porción son pancrático duodenales. 

La primera porción del colon se llama ciego y apéndice , el ciego tiene una cararacteristica muy importante tiene un diámetro de 5 a 8 cm , 20 de diámetro , alrededor del siego van a converger dos estructuras a primero llega el ilion y por último la apéndice estas 2 válvulas se va a llamar una se llama apendicular y la otra iliocecal , el ciego con menor frecuencia se puede encontrar en los casos de rotación incompleta ,El ciego está situado en la fosa iliaca derecha  pero pude haber rotación adherido a la pared posterior por una facia llamada mesociego y por detrás tenemos a la apéndice 

 

Morfología externa del ciego

 Tiene la forma sacular  cerrado por abajo y abierto por arriba en su continuidad con el colon ascendente, tiene caras: 

·          Ventral·          Dorso lateral·          Dorso medial 

Estas caras hacen relieve subperitonealmente a las tres tenias cólicas, como dije las tenias convergen hacia el ciego todas llegan aquí. 

Adherido al ciego voy a tener la facia de todo y hacia delante el peritoneo. 

El ciego esta adherido al apéndice. 

 

Posiciones del apéndice

 La apéndice se llama vesicular por que parece una lombriz tiene medidas de aproximadamente de 5 a 7 cm de promedio pero pueden haber de 12 cm. 

Sus posiciones son: 

·          Retrocecal: cuando esta por detrás del ciego .70 –80 % 

·          Lateral 

·          Pelviana 

·          Retroilial: cuando esta por detrás del ilion. 

·          Antero ilial: por delante de ilion. 

 

La arteria apendicular la ubicamos por detrás del apéndice 

La arteria mesentérica me da la iliocolica esta arteria desciende y se dirige al ciego y va a dar un tronco que es el iliovicecoapendicocolico ,el ilio por que  va a dar una ramas ascendente llamada ilial , viceco  por que va a dar 2 cecales una anterior y otra posterior , apendico por que da la apendicular  y cólica por que asciende y se va a anastomosar con la cólica derecha , entonces la ramas que va a irrigar la primera porción del ciego y al apéndice se va a llamar iliocolica , está a su vez da todas las ramas ya mencionadas . 

 

 

Colon trasverso 

Tiene un ángulo el meso colon transverso es una serosa con 2 capas que va a fijar hacia atrás específicamente a la cabeza del páncreas, la cola, al riñón izquierdo polo superior. Este colon transverso está constituyendo al límite inferior de la transcavidad de los epiplones. El colon transverso tiene 50 cm, se relaciona con el meso colon, las estructuras supramesocolicas son el hígado, estomago, bazo, páncreas. (En el grafico se observa la fascia de Told, el meso colon transverso, la vena cava inferior, la vena mesentérica inferior, inicio del ángulo duodeno yeyunal). Irrigación del colon la porción ascendente está dada por la ileocolica, cólica derecha (para el ciego, apéndice) y la cólica media (para el colon transverso). La cólica media con la cólica izquierda rama de la mesentérica inferior, forman un arco a vascular de Riolano, todo el marco arterial se va a llamar de Drumon es decir todo el arco que va a estar formado por la ileocolica derecha, izquierda, media y las sigmoideas. La mesentérica inferior va a dar unas ramitas: la cólica izquierda para todo el colon descendente, el colon transverso y las sigmoideas (que son de 3 a 5) y la ultima que es la hemorroidal, las sigmoideas forman una arco vascular de Sudex, algunos libros dicen que el sudex está formado por la ultima sigmoidea que para este caso se llama arteria, esta arteria se anastomosa con la recta superior. El arco a vascular de Trevis  que esta dado por la última ileal de la yeyunoileal y con rama ileal de la ileocolica. Linfático se divide de tres a cuatro grupos, los epicolicos alrededor de la mucosa por los vasos rectos,  secundarias alrededor de las arterias ileocolica derecha media izquierda y sigmoideas, las cólicas están en la cintilla (primer grupo), paracolicas en los arcos arteriales de primer orden, las principales q van a estar en el origen del tronco de la arteria mesentérica superior o inferior. Inervación va estar inervado por el plexo mesentérico superior e inferior, inervación tipo visceral simpática por los nervios simpáticos que descienden al abdomen que son los esplacnicos mayores y menores, la otra es la  sensibilidad dolorosa por los plexos mesentéricos superiores e inferiores. El ilioinguinal sale de L1, el abdomino genital mayor y menor,  cutáneo femoral lateral desciende en la pared anetrolatral del abdomen, genitofemoral, femoral o crural.

 

Relaciones de las porciones del intestino grueso

Ciego y papila ileal: El ciego es la primera porción del intestino grueso. Es casi siempre intraperitoneal. En su continuación a colon ascendente pasa de intra a retroperitoneal. Por ello se forman unos recesos en el arranque del mesoapéndice y unión ileocecal. La papila ileal está en el sitio por el que el íleon terminal va a desembocar en el ciego. Esta desembocadura se realiza por medio de una abertura longitudinal rodeada de músculo circular (el longitudinal se continúa directamente con el colon ascendente y el ciego). Su función es posiblemente retrasar el progreso del contenido intestinal hacia el intestino craso.

Irrigación del intestino grueso

La parte derecha del intestino grueso recibe ramas de la arteria mesentérica superior. A partir de la mitad del colon transverso, la parte izquierda recibe ramas de la arteria mesentérica inferior, 1) arteria cólica izquierda; 2) arterias sigmoideas; 3) la rama terminal es la arteria rectal superior. Las ramas de la mesentérica superior e inferior se anastomosan en el colon transverso. Las venas llevan un curso análogo al de las arterias y van a confluir en la vena mesentérica inferior, que se une a la esplénica y mesentérica superior para formar la vena porta hepática. todos desembocan en la vena porta

Histología del intestino grueso

No presenta glándulas, ni microvellosidades ni pliegues circulares. Presenta, en la túnica serosa, evaginaciones. Una evaginación llena de tejido adiposo constituye un apéndice omental.

En el intestino grueso hay una gran cantidad de exocrinocitos caliciformes. Las poblaciones celulares epiteliales son las mismas del intestino tenue.

Neuronas estrelladas eferentes multipolares heterópodas forman parte de los ganglios intraparietales parasimpáticos.

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Inervación del intestino Grueso

Es doble, con un sistema intrinseco y uno extrinseco El sistema nervioso intrinseco: contiene las porciones correspondientes del Plexo Enterico, que forman parte del sistema nervioso Enterico, el cual esta constiruido por: el Plexo submucoso (de Meissner) que esta ubicado en la capa submucosa (sensitivo) El plexo Mienterico (de Auerbach) Dirige el peritaltismo intestinal, se encuentra entre la capa muscular longitudinal y la capa muscular circular(motor). El plexo Subseroso es el mas superficial cubierto por el peritoneo. El sistema nervioso Extrinseco contiene fibras parasimpaticas que vienen del plexo celiaco y activan el peritaltismo y fibras simpaticas que inhiben las contracciones intestinales.

Exploración del intestino grueso

El intestino grueso se puede explorar mediante:

Detalle de algunas malformaciones del intestino grueso o medio

Las malformaciones de esta porción del intestino, pueden ser: Anomalías de los mesenterios, como la hernia retrocólica. Anomalías de la pared abdominal, donde la más común es el onfalocele. Anomalías del conducto onfalomesénterico, como el divertículo ileall. Defectos en la rotación, como el colon izquierdo (diferente posición a la común). Atresias, estenosis y duplicaciones que pueden ocurrir en cualquiera de los segmentos del intestino y que mantienen los patrones ya estudiados. Se detallan a continuación algunos ejemplos las citadas malformaciones: La luz del duodeno se oblitera durante el segundo mes del desarrollo para recanalizarse después, si este fenómeno no se produce de manera correcta pueden aparecer malformaciones. En una estenosis del intestino, la luz de la porción caudal es más estrecha que la de la cefálica. Si la luz no se recanaliza, persiste una obstrucción total, entonces se presenta una atresia. De las malformaciones intestinales una de las más frecuentes es el onfalocele, producido cuando no regresan las asas a la cavidad abdominal. En la hernia pueden encontrarse además del intestino, el hígado y el bazo, cubiertos por el amnios. Esta malformación se acompaña frecuentemente de defectos cardiacos y alteraciones cromosómicas; en estos casos, generalmente es incompatible con la vida.

Otro defecto de la pared abdominal es la gastrosquisis; la misma es una hernia directa de las asas intestinales en la cavidad amniótica; en la cual las vísceras no están cubiertas por peritoneo ni por amnios, lo que puede causarles daño al estar en contacto directo con el líquido amniótico.

 

El intestino grueso es un tubo ubicado a continuación del íleon. Presenta un lumen mayor que el intestino delgado y su diámetro no es constante pues, presenta unos abollonamientos llamados haustros. Está constituido por las siguientes partes: ciego, colon ascendente, colon transverso, colon descendente, colon sigmoidal, recto y ano, que es el orificio a través del cual se eliminan las heces. El intestino delgado desemboca en el intestino grueso a un lado del colon ascendente, en un punto situado a uos 7 cm de su extremo. Esta situación anatómica deja por detrás del punto de conección un saco, el ciego, que cuelga de dicho punto. El apéndice, un tubo ciego en forma de gusano y cuyo tamaño es aproximadamente igual al dedo meñique, cuelga a su vez del extremo del ciego. La presencia del ciego y el apéndice es un misterio, ya que en el humano carecen de función conocida. Una de las psibilidades es que, en los ancestros remotos del hombre, ambas estructuras fueran mucho más grandes y tuvieran alguna función relacionada con la digestión de alimentos vegetales. Los herbívoros, como los conejos y cobayos, tienen un ciego grande y funcional, dentro del que se encuentran bacterias que digieren la celulosa.

En el intestino grueso ocurren movimientos de agitación peristálticos, aunque en general son más lentos que los del intestino delgado. Peródicamente, por lo común después de comer, los movimientos peristálticos más intensos fuerzan el contenido intestinal hacia fuera. Cuando la masa de material fecal llega al débil esfínter de la entrada del recto, éste se relaja, permitiendo que las heces ingresen en aquél. La distención del recto estimula los nervios presentes en las paredes y eso genera el deseo de defecar, es decir, expeler las heces. El resulado de todo eso es un relajamiento del esfínter anal interno, que consta de múscululo liso (involuntario). Sin embrago, el esfínter anal externo, que es de músculo estriado, sigue contraído hasta que se relaja voluntariamente. Así, la defecación es un acto reflejo que puede inhibirse voluntariamente por la contracción del esfínter anal externo.

Las heces de una persona saludable contienen aproximadamente 75% de agua en peso. La porción sólida está formada por 30% de bacterias, vivas y muertas, mientras que el resto es celulosa y otros restos no digeribles o no absorbidos del alimento, células muertas, sal y pigmentos biliares.

Si el recubrimiento interno del colon se irrita, como sucede en algunas infecciones, la movilidad del intestino aumenta, mientras que la absorción se reduce. a causa de ambos efectos, el contenido intestinal pasa con rapidez por el colon y sólo una pequeña cantidad de agua es absorbida de aquél. Esta condición, llamada diarrea, se traduce en evacuaciones frecuentes y muy acuosas. La diarrea prolongada ocasiona pérdida de agua y de electrólitos necesarios, como el sodio y potasio. La deshidratación, sobretodo en los lactantes, puede ser muy grave e incluso mortal. La condición opuesta, llamada estreñimiento, es resultado del paso excesivamente lento del contenido intestinal, de modo que se extrae demasiada agua de éste, con lo que las heces se tornan secas y duras. Otra causa de estreñimiento puede ser el consumo de una dieta que contiene poco material fibroso.

El cáncer de colon parece tener relación con el tipo de dieta de la persona, ya que es más común entre quienes tienen dietas demasido bajas en fibras. Se ha sugerido que la alimentación baja en fibras da como resultado una defecación menos frecuente, de modo que hay contacto prolongado entre la mucosa del colon y ciertas sustancias cancerígenas presentes en los alimentos.

Histología del intestino grueso.

  1. La capa mucosa, a este nivel, es aplanada, con una superficie de absorción pequeña. El epitelio contiene principalmente células de absorción y caliciformes. Estas últimas se encargan de secretar moco que lubrica el paso del contenido del colon.
  2. La capa muscular está formada por dos capas musculares, una circular interna y una longitudinal externa, que a diferencia del resto del tubo digestivo, se concentra en bandas o cintas musculares llamadas tenias. La contracción de las tenias hace que el colon se convierta en una sucesión de bolsas, conocidas como haustros.
  3. La capa externa está formada por la serosa peritoneal.

 

Funciones del Intestino Grueso

 

  1. La última etapa de la digestión ocurre en el colon por la acción de diversas bacterias presentes en su interior. Estas bacterias que en conjunto se denomian, flora bacteriana, fermentan los hidratos de carbono residuales y liberan hidrógeno, dióxido de carbono y metano. Estos gases cintribuyen a que haya flatos en el colon. Por otro lado, las bacterias convierten las proteínas residuales en aminoácidos, los cuales se degradan en sustancias más sencillas: indol, escatol, sulfuro de hidrógeno y ácidos grasos. Una parte de los dos primeros se elimia con las heces y contribuye al olor característico de éstas, mientras que el resto se absorbe y y transporta al hígado. Además las bacterias descomponen la bilirrubina en pigmentos más sencillos, que les confiere el color característico a las heces. Por último, las bacterias son capaces de sintetizar las vitaminas del complejo B y la vitamna K. La presencia de bacterias innocuos en el intestino impide la proliferación de bacterias patógenas.
  2. Absorbe agua y sodio del quimo. El sodio se absorbe por transporte activo, mientras que el agua penetra por osmosis. También hay absorción de vitaminas.
  3. Elimina los residuos de la digestión. El alimento que no se digiere o no se absorbe  así como las células que se desprenden de la mucosa intestinal, se eliminan del cuerpo a través del intestino grueso en forma de heces. Es necesario hacer en estos momentos la diferencia entre eliminación y excreción. La eliminación es el proceso por el cual el cuerpo se deshace de los desechos digestivos; es decir, materiales que jamás salieron del aparato digestivo y que, por tanto, jamás intervinieron en las actividades metabólicas del organismo. La excreción se refiere al proceso de eliminación de los desechos metabólicos, y es, principalmente, función de los riñones; sin embargo, el intestino grueso se encarga también de la excreción de los pigmentos biliares.

 

Intestino grueso. La función global va a ser la de absorción de agua, vitaminas y la de formación del bolo fecal. Tuene una longitud aproximada de 1´5-2 metros. Partes del intestino grueso. La porción más interna es el ciego, situado en la fosa iliaca derecha. Encontrándose en la cara medial del ciego el apéndice vermiforme. Localización anatómica del apéndice vermiforme: se localiza en la línea imaginaria que de extiende desde la espina iliaca anterosuperior hasta el ombligo. En el centro de esta línea, hacia la derecha se localiza la raíz del apéndice vermiforme. La línea imaginaria recibe el nombre de Monro y el punto de localización recibe el nombre de punto de McBurnet. El apéndice es una estructura digestiva cólica con abundante tejido linfoide. A nivel de la válvula ileocecal se inicia la segunda parte del intestino grueso o colon ascendente. El colon ascendente transcurre por el vacío lumbar derecho hasta hipocondrio derecho, a nivel de la cara inferior del hígado. A este nivel se encuentra el ángulo cólico derecho y a partir de entonces hablamos de colon transverso, que se extiende desde el ángulo cólico derecho hasta el ángulo cólico izquierdo atravesando transversalmente la cavidad abdominal a nivel aproximado de L2. El ángulo cólico izquierdo se localiza a nivel de la porción inferior del brazo y dando comienzo al colon descendente que se extiende desde le ángulo cólico izquierdo hasta la fosa ilíaca izquierda. A nivel de la fosa ilíaca izquierda el colon asciende hacia la línea media, situándose en la cara anterior de saco, esta porción recibe el nombre de sigma o colon sigmoideo, que se continúa en el recto y en el ano o canal anal donde se localizan dos esfínteres:
El primero es el esfínter interno formado por el engrosamiento de su musculatura circular, va a ser de carácter totalmente involuntario y se va a estimular ante la presencia de heces en el sigma.
Rodeando a este esfínter circular, se va a encontrar el esfínter anal externo, que pertenece a una porción del músculo elevador del ano. Está formado por músculos estriados y es de carácter voluntario, regula la defecación.
Características anatómicas del intestino grueso.

1. El diámetro del intestino grueso es menor que el del intestino delgado.

2. Presenta en su mucosa vellosidades intestinales.

3. En sus células encontramos tres tipos:
Absorbentes (agua, vitaminas, aminoácidos), caliciformes (con producción de moco) e indiferenciadas.

En algunas partes de la pared muscular del intestino delgado aparece un engrosamiento de la capa longitudinal, formando a lo largo de todo el tubo cólico tres partes: anterior, posterior e inferior.
A este engrosamiento de la capa longitudinal reciben el nombre de Tenias cólicas, desapareciendo estas tenias cólicas en ciego y recto. La pared cólica presenta unos abultamientos o saculaciones que se llaman Haustras cólicas, las cuales van a favorecer la mezcla haustral consistente en movimientos del contenido cólico con procesos de absorción y avance a la siguiente haustra donde tendrá lugar el mismo movimiento.
Los apéndices epiploicos son fondos de saco rellenos de grasa o adiposos que penden o cuelgan de las tenias cólicas, su función es ser grandes depósitos de grasa, su función es la de representar recursos de grasa a nivel abdominal.
El funcionamiento del intestino grueso va a depender del funcionamiento de los tramos anteriores de forma que se distinguen dos tipos de reflejos: - Reflejo gastroileal, consiste en que ante un llenado gástrico, se produce una apertura de la válvula ileofecal, de forma que el contenido del íleon pasa al intestino grueso, dejando más espacio para la digestión y absorción. - Ante el llenado gástrico y ante la conciencia de que se va a comerse produce el reflejo gastrocólico. El reflejo gastrocólico se pone en marcha por la fase cefálica (pensamiento) y ante la presencia de comida en el estómago. El estómago envía mensajes para que el contenido cólico avance a la ampolla rectal. Las células cólicas no secretan enzimas, al contrario que todo el tubo digestivo, la función de la digestión lo realiza la flora bacteriana. En un proceso de comensalismo. La flora bacteriana se encuentra dispersa en todo el colon. La flora bacteriana la va a realizar la fermentación de los hidratos de carbono convirtiéndolos en H2, CO2, gas metano, sobre las proteínas actúa descomponiéndolas en aminoácidos (que la mayoría van a ser reabsorbidos y van a ir al hígado), mientras que otra parte de aminoácidos van a ser descompuestos en indol y escatol y estas dos sustancias van a proporcionar el olor característico (el olor de las heces dependerá del contenido proteico de la dieta) la flora bacteriana también actúa sobre la bilirrubina convirtiéndola en pigmentos más sencillos entre los que destaca la esterobilina. La presencia de esterobilina en las heces proporciona el olor característico de las heces. (Heces acólicas: sin olor).
En los tramos más avanzados del intestino grueso, los restos alimentarios presentan mecanismos de absorción de agua, electrolitos y vitaminas, (la flora bacteriana es la responsable de la vitamina K) provoca o produce una mayor consistencia del contenido cólico, formándose el bolo fecal o heces.

Tumores y Lesiones Pseudotumorales del Instestino Grueso

Los tumores y lesiones pseudotumorales del intestino grueso son frecuentes. Se indican en la tabla que sigue:

POLIPOS NO NEOPLASTICOS

TUMORES

Pólipos hamartomatosos predominantemente epiteliales

Benignos

Pólipos juveniles

Adenomas

Pólipos de Peutz-Jeghers

Lipomas

Leiomiomas

Pólipos hiperplásticos epiteliales

Malignos

Carcinomas

Carcinoides

Pólipos hiperplásticos linfoides

Linfomas

Leiomiosarcoma

 

Pólipos juveniles

Son únicos, rara vez múltiples, más frecuentes en niños y jóvenes. Generalmente pediculados, constituidos por criptas muy anchas, irregulares y distendidas (pólipo de retención ). Frecuentemente están erosionados y tienen tejido granulatorio en la lámina propia, lo que puede dar lugar a hemorragia.

 

Pólipos hiperplásticos linfoides

Son los pólipos más frecuentes del intestino grueso, pero generalmente sin importancia clínica (no dan síntomas y no se complican). Son pequeños, menores de 1cm., sésiles o pediculados. Son la consecuencia de un desequilibrio entre proliferación celular en el tercio inferior de las criptas y la pérdida de células en la superficie. Esto se manifiesta en criptas elongadas, de bordes plegados, revestidas por células bien diferenciadas.

 

Pólipos linfoides

Poco frecuentes; únicos o, generalmente, múltiples. Pequeños, sésiles o pediculados. Son la manifestación de una hiperplasia folicular del tejido linfoide intestinal, con centros germinales.

 

Adenomas

El adenoma es la neoplasia más frecuente del intestino grueso. Se presenta en forma de pólipo sésil o pediculado (adenoma poliposo o pólipo adenomatoso ). Pueden dar sintomatología por obstrucción o hemorragia oculta. Generalmente son únicos. Tienen algún grado de displasia, caracterizada por: a) alteraciones celulares (células cilíndricas, núcleos elongados, pseudoestratificados hasta francamente polimorfos, desdiferenciación, mitosis no restringida al tercio inferior de la cripta); b) alteración de la arquitectura, túbulos irregulares, ramificados, papilas.

Se reconocen tres formas histológicas de adenoma:

Adenoma tubular: es la forma más frecuente (75%). Son sésiles o pediculados.

Adenoma tubulo-velloso (tubulo-papilar): pólipo sésil o pediculado.

Adenoma velloso (papilar): generalmente es de mayor tamaño (más de 3 cm), sésil, más frecuente en el recto. Macroscópicamente tienen forma de crisantemo o coliflor.

Se acepta que los adenomas son lesiones precancerosas. Algunos argumentos que apoyan esta aseveración son los siguientes:

1) Tienen displasia epitelial.

2) Especialmente los de mayor tamaño, tienen una distribución en el intestino similar a la del carcinoma.

3) Se observan algunos adenomas con focos de adenocarcinoma.

4) Los programas de detección y extirpación de los adenomas dan como resultado una frecuencia de carcinoma menor que la de la población general.

5) Con frecuencia hay coexistencia de adenomas y carcinoma del colon.

6) Se reconocen restos de adenoma en algunos carcinomas pequeños.

7) Existe una enfermedad, la poliposis familiar (adenomatosis familiar) cuya historia natural demuestra la secuencia adenoma-carcinoma. La adenomatosis familiar se hereda con tendencia autosómica dominante. En la segunda o tercera década de la vida dan sintomatología. El intestino está tapizado por adenomas (más de 100, promedio 1000) de diversos tamaños, la mayoría tubulares, pero también hay vellosos. Si se deja evolucionar espontáneamente, el riesgo de carcinoma en un adenoma es de 100%.

La probabilidad de que aparezca carcinoma en un adenoma está relacionada con:

1) El tamaño del adenoma: muy bajo riesgo en adenomas menores de 1 cm.. En adenomas de 1 a 2 cm. el riesgo es de 10%; en adenomas mayores de 2 cm. el riesgo es de 45%.

2) La proporción relativa de componente velloso (papilar): mientras mayor porcentaje de componente velloso, mayor es la probabilidad de carcinoma. (Una biopsia endoscópica parcial de un tumor velloso informada como adenoma no excluye que ya haya un carcinoma en alguna zona de la masa.

3) El grado de displasia: el riesgo aumenta con el grado de displasia.

 

Carcinoma

Aproximadamente en el 60% de los casos, el carcinoma del intestino grueso se ubica en el recto y en el sigmoides; alrededor del 10% se localiza en el ciego.

Macroscopía

La forma más frecuente es la que empieza como un solevantamiento discoideo a manera de un botón, que evoluciona a un tumor ulcerado de bordes solevantados; éste eventualmente se hace anular, determinando estenosis. En el colon derecho, especialmente en el ciego, el tumor puede ser poliposo sésil y no manifestarse clínicamente por obstrucción.

 Histología

El tipo histológico más frecuente es el adenocarcinoma tubular o túbulo-papilar bien diferenciado o moderadamente diferenciado. Los adenocarcinomas tubulares poco diferenciados son menos frecuentes, siendo infrecuentes los adenocarcinomas de células en anillo de sello y los mucinosos o gelatinosos, con abundante mucina extracelular. Las células neoplásticas producen antígeno carcino-embrionario.

 Diseminación

El carcinoma del intestino grueso invade la pared del órgano y puede extenderse a órganos adyacentes, como la vejiga y la pared de la pelvis. Da metástasis linfógenas, transcelómicas y hematógenas. Estas últimas siguen el modelo porta, se exceptúan los cánceres de los dos tercios distales del recto que pueden dar metástasis según el modelo cava.

 

Sistema de Dukes

Para estimar el nivel de penetración del tumor en la pieza de resección quirúrgica, relacionado con el pronóstico, se utiliza el sistema de Dukes (Fig. 4-17):

Forma A: el tumor está confinado dentro de la pared, sin traspasar la muscular propia. Estos casos tienen en promedio una sobrevida de 80 a 90% a los 5 años.

Forma B: el tumor ha traspasado la muscular propia hasta la subserosa y serosa, o hasta el tejido adiposo adventicial en las áreas normalmente desprovistas de serosa. No hay metástasis ganglionares. Esta forma tiene una sobrevida promedio de 65% a los 5 años.

Forma C: con metástasis ganglionares. Sobrevida de 35% a los 5 años.

Dentro del grupo A de Dukes hay que distinguir los carcinomas intramucosos: no dan metástasis, por lo que pueden considerarse curados una vez extirpados.

 

Etiología y Patogenia

Se han propuesto los siguientes factores de importancia en el desarrollo del carcinoma de intestino grueso:

Factores de la dieta. Bajo consumo de fibra vegetal no absorbible, lo que produce disminución del volumen de las deposiciones y de la velocidad del tránsito intestinal; esto altera la flora intestinal y posibilita que sustancias potencialmente dañinas, presentes en el contenido intestinal, tengan un mayor tiempo de contacto con la mucosa.

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Figura 4.17
Carcinoma del intestino grueso. Formas de Dukes. A: tumor no atraviesa la muscular propia, B: tumor traspasa la muscular, C: metástasis ganglionares linfáticas

 Elevado consumo de grasa animal: provoca aumento de sales biliares y esteroides en el intestino. La alteración de la flora llevaría a mayor fraccionamiento de sales biliares y formación de carcinógenos o cocarcinógenos (iniciadores o promotores).

La dieta baja en fibras y rica en grasa animal es propia de países desrrollados en los cuales el cáncer de intestino grueso es uno de los de mayor incidencia.

Factores genéticos. En algunos casos de cáncer del intestino grueso se ha descrito una tendencia familiar. También se ha descrito predisposición genética a los adenomas.

Colitis ulcerativa idiopática. La colitis ulcerativa tiene mayor riesgo de carcinoma, especialmente en pacientes con inicio en la juventud y varias décadas de enfermedad. Menos del 1 por mil de los carcinomas de intestino grueso se originan en colitis ulcerativa idiopática.

 

Secuencia adenoma-carcinoma en el tubo digestivo

En estómago, intestino delgado e intestino grueso, el riesgo de malignización de los adenomas es similar, y depende de los mismos factores.

En el estómago los adenomas son escasos y los carcinomas frecuentes. Se estima que la mayoría de los carcinomas se originan de novo : es decir, se originan en una mucosa displásica plana sin caracteres de adenoma. Sólo una pequeña proporción de los carcinomas gástricos se originan a partir de adenoma.

En el intestino grueso los adenomas son mucho más frecuentes que los carcinomas. Se estima que la mayoría de los carcinomas se originan a partir de adenomas y que pocos carcinomas se originan de novo .

LESIONES ISQUÉMICAS DEL INTESTINO

Infarto

Patogenia .El infarto intestinal puede producirse por: a) trombosis o embolia de la arteria mesentérica superior o trombosis de la vena mesentérica (infarto venoso ) ; b) por estenosis de arterias o venas mesentéricas junto a una disminución del flujo; c) en los casos de vólvulo, intususcepción o hernia estrangulada se produce compresión vascular que lleva al infarto.

Morfología. El infarto es más común en el intestino delgado. Compromete un segmento definido de intestino en que todas las zonas presentan la misma lesión. Es un infarto hemorrágico transmural, con reacción inflamatoria aguda de la serosa (peritonitis). La invasión del tejido desvitalizado por bacterias del lumen determina gangrena y peritonitis purulenta.

 Enterocolopatía hemorrágica

Patogenia. Es consecuencia de hipoperfusión en cuadros como el shock y la insuficiencia cardíaca, sin oclusión de los vasos mesentéricos.

Morfología. Compromete el intestino delgado o el grueso, con hemorragia y necrosis de la mucosa y submucosa, de distribución segmentaria o en focos múltiples, a veces alejados entre sí; no hay necrosis de la túnica muscular ni reacción inflamatoria de la serosa. La necrosis de la mucosa da origen a una inflamación pseudomembranosa (enterocolitis isquémica ).

Evolución. Si el paciente sobrevive, la lesión es recuperable con regeneración y reparación. En otras ocasiones puede complicarse con infección bacteriana.

 

Lesión crónica postisquémica

Es una secuela cicatricial de episodios agudos de enterocolopatía hemorrágica, a veces repetidos. Afecta un segmento de intestino que presenta estenosis, mucosa atrófica, a veces ulcerada, y fibrosis de la submucosa, en la que puede haber una reacción inflamatoria crónica y macrófagos con hemosiderina.

Enfermedades del intestino grueso Cáncer de intestino craso.

DIVERTICULOSIS (ENFERMEDAD DIVERTICULAR)

Lesión del intestino grueso progresivamente frecuente en mayores de 40 años, con mayor incidencia en países desarrollados. Caracterizada por múltiples herniaciones (pseudodivertículos) de la mucosa y submucosa a través de las túnicas musculares del intestino grueso (Fig. 4-16).

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Figura 4.16
Diverticulitis intestinal. D: divertículos, T: tenias, F: fecalito

Patogenia

Se han señalado dos factores principales: a) hipertensión intraluminal: la dieta escasa en fibras (propia de países desarrollados) lleva a contracciones sostenidas del intestino; b) menor resistencia del tejido conectivo que rodea a los vasos que penetran por la túnica muscular.

Morfología.

 Se afecta predominantemente el sigmoides, pero puede llegar hasta el colon derecho. Se observan decenas o aun centenas de pseudodivertículos, generalmente menores de 1 cm., constituidos por mucosa y submucosa de intestino grueso, revestidas por una delgada prolongación de la túnica muscular o sin ella. Contienen material fecal compacto. Hay hipertrofia de la muscular propia vecina. La alteración generalmente es asintomática, aunque algunas personas pueden tener molestias leves, como alteración del tránsito o distensión abdominal.

Complicaciones. La complicación de los divertículos se denomina generalmente enfermedad diverticular. Puede sobrevenir:

a) hemorragia,
b) diverticulitis y peridiverticulitis, que en ocasiones pueden causar abscesos peridiverticulares, y muy rara vez peritonitis difusa,
c) estenosis,
d) fístulas (raras).

 

COLITIS ULCERATIVA IDIOPÁTICA

Enfermedad de causa y patogenia desconocidas, con una posible predisposión genética, que afecta principalmente a adultos jóvenes, en forma de crisis de diarrea crónica y rectorragia, con exacerbaciones y remisiones. Las manifestaciones extraintestinales que pueden aparecer en el curso de la enfermedad son: artritis, uveítis, inflamaciones de la piel, pericolangitis, carcinoma de la vía biliar y tromboembolia.

 Lesión intestinal

Morfología: afecta solamente el intestino grueso, sin extenderse al intestino delgado. De regla se compromete el recto y además una variable extensión en continuidad al sigmoides y resto del colon, y puede llegar incluso hasta el ciego. En las zonas comprometidas la inflamación es difusa.

En las crisis de actividad la mucosa es hiperémica y friable; la lesión afecta la mucosa y la porción superficial de la submucosa. Hay lesiones degenerativas del epitelio con pérdida de mucina en el citoplasma. Infiltración leucocitaria de la lámina propia, exudado de polinucleares al lumen de las criptas (abscesos crípticos ), pérdida del epitelio y erosión del borde de la cripta, confluencia de erosiones y profundización de la destrucción, lo que da origen a extensas úlceras confluentes, poco profundas, con su fondo situado en la submucosa. Entre las úlceras, la mucosa remanente está tumefacta, con infiltración linfocitaria de la lámina propia, y signos regenerativos del epitelio, en forma de criptas irregulares y ramificadas. Estos islotes de mucosa, solevantados respecto a las úlceras, han sido denominados pseudopólipos (Fig. 4-13).

Cuando la crisis pasa, hay reparación con tejido granulatorio escaso y regeneración de la mucosa, con persistencia de criptas irregulares y ramificadas.

 

 

Complicaciones

Estas son hemorragia masiva y megacolon tóxico (dilatación extrema del colon que puede perforarse). Los pacientes con colitis ulcerativa idiopática de larga duración (más de 10 años) tienen mayor riesgo de carcinoma del intestino grueso.

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Figura    4.13

Colitis ulcerativa idiopática. Ulceras lineales (en negro)

 

ENFERMEDAD DE CROHN

Enfermedad de causa y patogenia desconocidas, que evoluciona por crisis de diarrea, fiebre y dolor abdominal. Se caracteriza por una inflamación crónica segmentaria transmural del intestino, en ocasiones granulomatosa. En el curso de la enfermedad pueden producirse, además, lesiones extraintestinales: uveítis, colangitis esclerosante y amiloidosis.

 Lesión intestinal

Macroscopía: la lesión intestinal afecta en alrededor de la mitad de los casos un segmento comprendido por la porción distal del íleon y el ciego, le siguen en frecuencia los compromisos de un segmento de: intestino delgado, colon (colitis granulomatosa ) y tracto anorrectal. Pueden estar afectados dos segmentos alejados, entre los cuales la pared intestinal está indemne.

El segmento intestinal afectado mide desde unos pocos centímetros hasta más 25 cm. de longitud. Está ligeramente disminuido en su diámetro externo, con la pared engrosada y el lumen estrechado. En la superficie interna se observan úlceras superficiales lineales, unidas en trechos por úlceras transversales, que delimitan islotes de mucosa algo tumefacta; el conjunto se asemeja a una calle empedrada (Fig. 4-12).

Histología: hay infiltración inflamatoria crónica de la lámina propia de la mucosa, edema de la submucosa y subserosa, en las que se observan acúmulos redondeados de linfocitos. En la mucosa se observan erosiones, que luego se transforman en las úlceras lineales descritas. Algunas úlceras, muy estrechas, penetran hacia la túnica muscular (fisuras). En alrededor de la mitad de los casos se observan granulomas epiteloideos (sin necrosis) en la submucosa, subserosa y ganglios linfáticos mesentéricos.

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Figura     4.12
Enfermedad de Crohn. G: granulomas, L: folículos linfoides, F: fístula (según Rubin & Farber 1994, modificado)

 

Complicaciones

Estas son:
1) obstrucción intestinal;
2) perforación por una fisura transmural;
3) fístulas: la extensión transmural de las fisuras da origen a fístulas de fondo ciego en el mesenterio, o que comunican con otras asas intestinales, útero, vagina, vejiga, o a la piel perianal;
4) cáncer: mayor riesgo de carcinoma intestinal en la enfermedad de Crohn.

 

 

BIBLIOGRAFIA

http://es.wikipedia.org/wiki/Endodermo

http://es.wikipedia.org/wiki/Aparato_digestivo

http://es.wikipedia.org/wiki/Intestino_grueso

http://www.bioapuntes.cl/apuntes/intestino_grueso.htm

http://www.elergonomista.com/biologia/digestivo.htm